第三章慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病
第一节慢性支气管炎
[目的要求]
掌握慢性支气管炎的诊断知识、慢性阻塞性肺疾病COPD的概念、COPD与慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘的关系。
熟悉慢性支气管炎的病因以及机体与外界因素对发病的关系。
明确慢性支气管炎是劳动人民的常见多发病发病率高，如反复发作可出现阻塞性肺气肿和肺心病等严重并发症危害性大，必须积极防治。
[教学内容]
1概述
慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性经过为特征。
2病因和发病机理：详细讲解
慢性支气管炎病因和发病原理未完全明了，可能由于机体内外多种因素综合作用而引起，着重说明机体内在因素与外在因素如吸烟，感染和大气污染等因素与发病的关系。
3病理生理和病理：一般讲解
1阐述慢性支气管炎时，小气道功能和通气功能的改变。
2指出慢性支气管炎病理变化特征
4临床表现和并发症：重点讲解
1症状：重点阐述咳痰、喘或气急主要症状。
2体征：重点指出早期无特异体征，急性发作期体征，长期反复发作可出现肺气肿的体征。
3临床分型分期：指出国内外存在的不同认识，我国的分型分期标准。
4并发症指出其常见的并发症和阻塞性肺气肿、肺心病和肺部急性感染等。
5辅助检查：详细讲解
1线检查:指出可见肺纹理增粗紊乱,合并肺气肿时可见肺气肿的线征象。
2肺功能检查：可有轻重度不同的阻塞性通气功能障碍。
3实验室检查：指出痰细菌学及血液的检查对诊断及疗效考核有帮助。
6诊断和鉴别诊断：重点讲解
1诊断：根据国家制定诊断标准，并注意排除心、肺其他慢性疾病后，才能建立诊断。
2鉴别诊断：着重指出慢性支气管炎与支气管扩张、支气管哮喘肺结核、支气管肺癌和职业性肺病等鉴别。
7治疗详细讲解、指出不同病期采取不同的治疗方法
1急性发作期的治疗
以控制感染为主，一般常用抗菌药物或视感染病菌对药物的敏感性选用药物。
止咳祛痰。
解痉平喘。
雾雾疗法。
2缓解期治疗：以提高机体抗病能力为主，可进行能增强体质的运动如耐寒锻练、流感疫苗注射、避免诱发因素、预防感冒等。
8预后和预防：一般介绍
1指出慢性支气管炎如能及早消除发病因素如戒烟、防尘等并积极治疗，预后是好的。如发病因素持续存在，迁延不愈或反复发作呼吸道感染使病变不断发展，出现并发症时预后较差。
2预防主要采取以下措施：
戒烟
加强体育及耐寒锻练，提高抗病能力，寒冷季节注意暖防止感冒。
改善环境卫生，加强劳动堡条件。
注意口腔卫生保护上呼吸道防御功能。
对缓解病期病人，慢性肺源性心脏病(别名：肺原性心脏病，慢性肺心病，慢性肺原性心脏病)综述心律失常患者的临床症状轻重不一，轻者可无任何不适，偶于查体时被发现，严重的给予预防复发的治疗。
[教学方法]
1利用幻灯、多媒体等教学用具讲授清楚理论内容课堂讨论。
2典型病例示教课间实习。
[授课学时]1学时。
第二节阻塞性肺气肿
[目的要求]
掌握阻塞性肺气肿的概念
熟悉阻塞性肺气肿的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化特征。
掌握阻塞性肺气肿的诊断知识，特别是肺气肿的体征、肺功能改变的特点以及线的特征性所见。
[教学内容]
1概念
慢性阻塞性肺气肿是指由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端呼吸细支气管肺泡管、肺泡囊和肺泡过度膨胀充气，肺心病严重吗伴有气腔壁破裂而产生的一种病理状态。
2病因和发病原理指出慢性阻塞性肺气肿病因和发病机理未完全阐明，但引起慢支的各种因素如感染吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入过敏等，皆可引起阻塞性肺气肿。关于肺气肿的发病机理，应熟悉现已提出的弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说的内容。
3病理生理及病理：一般讲解
简单讲述由慢性支气管炎发展成为肺气肿时的肺功能改变，包括通气障碍残气增多、肺泡膨大内压升高、毛细血管受压以及毛细血管床减少等，从而导致通气/血流比例失调，肺动脉压增高，右心负荷加重而肥厚，发展成为慢性肺心病时可引起呼吸衰竭和心力衰竭。
熟悉慢性阻塞性肺气肿的病理变化特征。
4临床表现和并发症：重点讲解
1症状：重点阐述在原有咳嗽、咳痰的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难，以及合并呼吸衰竭的症状。
2体征：重点指出早期体征可不明显，但随病情的发展可出现肺气肿的典型体征此外，如剑突下出现收缩期心脏搏动及其心音较心尖部明显增强时，提示并发早期肺心玻
3并发症指出其常见的并发症，严重COPD出现明显肺气肿时，肺泡过度充气，使多数肺泡的间隔破裂融合形成肺大疱(1)肺部主要原发性病变：尽管导致慢性肺心病的病因多种多样，但我国慢性肺心病如自发性气胸、慢性肺心并肺部急性感染等，只作简单介绍。
5辅助检查：重点讲述线、肺功能和血气分析
1线检查：指出典型肺气肿的线征象。
2肺功能线检查：要指出肺功能检查对阻塞性肺气肿诊断以及估计其严重程度、疾病进展和预后有重要意义。肺功能变化可表现为不同程度的阻塞性通气功能障碍和残气量、残气率等肺容积参数的增加。了解单纯慢支或肺气肿并不等于COPD,只有当慢支或肺气肿伴有气流受限时，方能称为COPD。
3动脉血气分析：急性加重期可以出现低氧血症和高碳酸血症。
4其他实验室检查指出痰、细菌学及血液的检查对诊断及疗效考核有帮助。
6诊断和鉴别诊断：重点讲解
1诊断：根据慢支的病史及肺气肿的临床、线胸部表现及肺功能的检查可确立诊断。
2应介绍新的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中COPD严重度的分级标准。
3鉴别诊断：参阅慢支节并注意与其他类型的肺气肿相鉴别。
7治疗：
1治疗目的：阻止症状发展和疾病反复加重保持最适当的肺功能改善活动能力，提高生活质量。
2主要治疗方法：应按照慢性阻塞性肺疾病诊治指南，根据病情的严重程度分级治疗。
停止吸烟
控制职业病和环境污染
抗生素的应用COPD急性加重期应根据病原菌感染起情况选用敏感抗生素。
支气管扩张剂治疗简单介绍三种支气管扩张剂在COPD中的应用。
糖皮质激素的应用情况
祛痰药、呼吸兴奋剂的应用。
氧疗
康复治疗、肺减容手术
8预防和预后重点是对原发病的预防，参见慢性支气管炎节。FEV1与预后有关。
[教学方法]
1利用幻灯片多媒体、CAI课件理论讲解提出问题、课堂讨论。
2课间实习、病例示教包括线胸片等。
[授课学时]1学时
第三节慢性肺原性心脏病
[目的要求]
掌握慢性肺原性心脏病慢性肺心病缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点，本病缓解期防治的重要性及具体措施。
2熟悉慢性肺心病时肺动脉高压的发病原理。
3了解本病是以呼吸功能不全、缺氧为基本矛盾的全身病变，具有复杂多变的特点了解本病预防措施。
[教学内容]
1概述
定义、概况发病率、年龄、病程。
2病因
1肺、支气管病变：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿为最常见。肺气肿，内科试题高血压，肺气肿，肺心病肺下列哪种器官功能损害最严重过度充气持久膨胀结构破坏3 慢性支气管炎4 原发病表现逐渐加重的次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺部反复炎症是导致病情恶化的主要原因。
2胸廓运动障碍性疾病，如各种原因引起的脊柱和胸廓畸形。
3肺血管疾病，如过敏性肉芽肿症，肺小动脉栓塞及肺小动脉炎、原发性肺动脉高压等。
4神经肌肉疾病
3发病机制
1肺动脉高压的产生
肺血管器质性改变为肺动脉高压产生的解剖学因素。
肺血管功能性改变包括体液因素、组织因素和神经因素，介绍近年来在肺动脉高压产生机制方面的新进展情况。
肺血管重建
血容量增多和血液粘子稠度增加
2右心功能的改变简单介绍肺动脉高压引起右心功能变化的病理生理过程。
4临床表现：重点讲解
本病常是以缓解期与急性发作期交替出现的疾病，临床表现也复杂多变。
1心、肺功能代偿期缓解期：心功能一般在代偿期，肺功能可部分代偿。具有原发性疾病的表现与病史，缺氧症状乏力、劳动力下降、气促、动则喘息、心率增快、心悸、不同程度的发绀，二氧化碳潴留多不明显，肺气肿体征，病性严重时，因缺氧，口唇及指端出现青紫。肿气肿到了后期可发展为肺心玻肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管充气和肺容积增大或同时肺动脉高压征与右室肥大征的表现。在病程晚期尽管无急性发作，右心功能不全也可存在。
2心、肺功能失代偿期急性加重期：多由于急性呼吸道感染诱发，通气与换气功能发生严重障碍，出现中、重度呼吸功能不全症状，有严重缺氧及失代偿性呼吸性酸中毒时产生肺性脑病的临床表现。右心功能衰竭的临床表现及特点。酸碱平衡失调及电解质紊乱的各种表现及特点。各种并发症的临床表现。
5实验室和特殊检查：
详细讲解肺心病时线胸片、心电图、超声心动图诊断肺动脉高压或肺心病的主、次要条件。一般讲解心电向量图、血气分析及血液等检查
6诊断和鉴别诊断：一般讲解
1诊断：根据病史、临床症状、体征及心电图、线检查等，对晚期病人诊断一般不难。而早期诊断要借助器械检查综合判断、需要对检查方法深入研究，以探求无损伤的精确方法。
2鉴别诊断：主要与冠心并原发性心肌并风温性心脏病相鉴别。
7治疗：重点讲解急性加重期的治疗
1缓解期处理：
呼吸锻炼如适当体育锻练，耐寒锻练、呼吸操，肺心病的症状缩唇吹气锻练。
增强机体免疫力，如预防与及时控制呼吸道感染，流感疫苗注射等。
家庭长期氧疗
2急性加重期的治疗：重点改善心肺功能，积极控制感染、减轻呼吸道阻塞，消除及改善缺氧和二氧化碳潴留。同时纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。注意利尿剂的应用，防止发生碱中毒。医护监护的重要性。
呼吸功能不全的治疗:一般介绍讲呼吸衰竭时详细讲解
a控制感染：抗生素的选用，肺心病的治疗预防交叉感染及二重感染，致病菌的药物敏感性。
b排除呼吸道阻塞，改善通气功能，排痰，解除支气管痉挛，糖皮质激素的应用。
c呼吸兴奋剂应用的适应症及方法，说明其利弊。气管切开适应症。
d肺脑的预防：肺心病早期发现及处理。肺心病常用药:养生指南:一。预防感冒：避免感冒，能有效地预防慢性支气管炎的发生或急性发作。二。右肾囊肿原因调摄：饮食宜清淡，忌辛辣荤腥。应戒烟多茶，因为
e机械通气的应用。肺心病症状
心功能不全的治疗：重点讲解
a利尿剂的适应症，药物选择及注意事项。
b应用强心药物的指征，制剂及剂量的选择注意事项。本病处理与一般心功能不全处理的异同点。
c心律失常处理的一般原则。
8预防：一般讲解，关键是防止COPD的发生与发展。
1避免吸烟或戒烟
2预防呼吸道感染
3避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入
4对慢支及COPD患者进行肺功能监测，发现问题及时处理。
[教学方法]
1利用幻灯片、多媒体、CAI课件理论讲解，提出回答，典型病例讨论。
2课间实习，病例示教，实际病例讨论。
[授课学时]2 学时
第四章肺栓塞
[目的要求]
1掌握肺栓塞的诊断及治疗
2熟悉肺栓塞的病因及发病机制
3了解肺栓塞的病理及病理生理
[教学内容]
1概述：肺栓塞、肺血栓栓塞及肺梗塞的定义肺栓塞的发病率及死亡率，及时诊治可以减少死亡率。
2病因及发病机制：详述肺栓塞的诱发因素危险因素分为原发性和继发性。
3病理及病理生理：一般讲述
4临床表现：重点讲解
症状：多种多样，这种病如果保养的好不会在严重了吧？？1 症状为典型肺心病右心衰!支气管哮喘发作期表现为阻塞性通气障碍和肺过度充气，气体分布可严重不匀。但上述三联征等
体征：P2>A2伴分裂，三尖瓣收缩期杂音等
深静脉血栓征体征
5辅助检查
一般检查：D2聚体详述X线详述血气分析详述心电图超声心动图血管超声。
特殊检查：
核素肺通气/灌注扫描及下肢静脉造影或显像详述
螺旋CT三维3DCTPA电子束CT造影替代金标准趋势详述
核磁共振成像介绍
肺动脉造影金标准
下肢静脉造影
6治疗：
一般治疗
抗凝治疗详述
溶栓治疗详述
手术治疗介绍
病因治疗介绍
[教学方法]
1结合幻灯片、多媒体展示通灌扫描CTPA等诊断指标
2课间实习，病例示教，实际病例讨论。
[授课学时]1 学时
第五章支气管哮喘
[目的要求]
熟悉本病的发病机理，其发病与过敏因素、神经因素及某些诱发因素的关系。
掌握本病的临床表现、肺功能检查、分型、分级和分期、诊断及鉴别、并发症等。
掌握本病的治疗药物和用药指征，采用综合的防治方法阻断引起哮喘发作的各个环节。
