赵美娜杨桂娥中华现代临床杂志2003年12月第1卷第11期
老年患者由于机体抵抗力降低，呼吸道粘膜的纤毛上皮细胞运动减弱，清除异物的功能也随着减退，由于体液的减少，呼吸道分泌物增多且粘稠，不易排出体外，极易在气管内潴留，有利于细菌和病毒的繁殖，引发呼吸系统的感染。由于反复的感染，气管有痰怎么办长期使用抗生素，造成对多数药物的耐药，增加了治疗护理的难度，尤其老年患者同时合并有多种疾病，一般愈后较差。气管切开可以有效地治疗下呼吸道的反复感染引起的型呼衰，能改善患者的呼吸状态，改善缺氧症状，但如果人工气道护理管理不当，易引起再感染和形成痰痂等。自19891999年，我科收治气管切开的老年患者10例，形成痰痂有4例，具体情况如下。
1临床资料
气管切开老年患者10例，宝宝支气管炎有痰咳嗽怎么办？这个病很容易复发的，给宝宝多喝点水，还有弄点枇杷叶加冰糖，熬水给宝宝喝喝看看，还有要注意宝宝的饮食，别吃油腻的荤的食物。年龄6290岁，平均年龄75岁均为男性，住院时间1251860天，平均住院时间74036天，气管切开时间1001800天，平均切开时间950天，其中发生痰痂4例，年龄都在80岁以上，均为脱离呼吸机后，因及时发现，及时处理而未发生意外。
2原因分析
21呼吸道干燥，湿化效果差4例痰痂堵塞套管的老年患者，年龄均在80岁以上，发生于呼吸机停用之后。其中2例后期继发，2例真性球麻痹食物反流、呛咳吞咽困难。老年患者由于呼吸道粘膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，气管切开后咳嗽反射下降，排痰机能障碍，加之呼吸道直接与外界相通，在呼吸机停用后，减少了对呼吸道的湿化，而直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道粘膜，使呼吸道水分丢失过多可达，分泌物及痰液在呼吸道停留不易排出，比年轻人更容易形成痰痂，直接阻塞呼吸道，影响了老年患者的呼吸，表现为呼吸困难，我宝宝3个半月了，医生检查支气管发炎，有零星的咳嗽，晚上睡觉的时候听到他呼吸紧蹙，忽忽的好像在打呼噜，在医院已经输液3天不见好转，该怎么治疗呢？有时有鸣笛音，同时伴有心率增快、憋喘等症状。有2例老年患者后期由于并发脑梗塞，咳嗽反射明显减退，加之肺部反复感染呼吸困难，持续吸氧造成呼吸道粘膜干燥痰多粘稠，不易吸净，为此我们在护理中给患者增加了饮水量，每隔30min呼吸道滴水1次每次23ml，加大了湿化力度，于3天后情况明显好转。
22吸痰不及时不彻底据有资料报道认为2 ，气管切开后吸痰不及时、气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因。痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底，吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净，使痰液等残留在气道壁上，极易形成痰痂成为异物，在慢性支气管炎发作期间，患者往往感到咯痰不畅胸闷气急，这是因为痰液过于粘稠，附着于支气管壁，难于用咳嗽的方法使之排出的缘故因此，除了可根据医嘱服用抗滞留在气管内阻塞气道，引起呼吸困难。当气道内有分泌物积聚时，会阻碍气道的正常通气，因此必须将分泌物从气道内排出，以保持呼吸道通畅人工气道建立后，病人出现咳嗽反射障碍甚至消失，必须采取人工吸痰。2例老年患者，气管炎痰中有血吗在后期并发真性球麻痹，食物反流较严重，反复刺激呼吸道咳嗽，需要经常吸痰，由于疾病和吸痰负压的不适，经常拒绝吸痰，非常不配合，因此每次吸痰都很困难，采取鼻饲营养，减少口入后情况好转。其中有1例痰痂堵塞严重，患者呼吸困难紫绀，躁动不能咳嗽，经加水湿化冲洗呼吸道，强压吸痰无效，及时更换了气管套管后通气改善，患者病情平稳。
23肺部感染控制不理想老年患者由于气管切开后，气道直接与外界相通，正常的呼吸道防御屏障被破坏，使痰量增加且粘稠，加之口腔和鼻腔的分泌物也经常被误吸入气管，更容易加重感染，使用抗生素的时间相对延长，对许多药物耐受，感染不容易控制，增加了治疗和护理的难度。常表现为体温增高咳嗽、痰多粘稠、呼吸困难、氧饱和度降低紫绀等，4例老年患者均有不同程度的反复感染。
24利尿剂使用不当由于慢性阻塞性肺疾患晚期常发生，双下肢水肿在抗感染、改善通气的前提下，常常使用利尿剂控制，但如果利尿剂过量使用，机体丢失大量体液，也可致痰液粘稠形成痰痂。
3护理对策
31严密观察病情变化，积极协助排痰气管切开的老年患者一般卧床时间较长，由于大多数患者咳嗽咳痰无力，需要借助人工排痰，所以要协助老年患者按时翻身，进行有效的叩背刺激咳嗽，以利排痰。老年患者由于感觉和反应迟缓，所以要严密观察病情变化，掌握吸痰指征，建立气管切开、翻身吸痰登记表3 ，以便及时发现异常及时处理，防止意外。
32加强呼吸道的湿化4
31套管口的湿化在套管口用两层湿纱布覆盖，喉咙里有痰,型成了气管炎怎么办?育儿问答,育儿网,我家宝宝现在三个月大,一个多月时因为受寒后加上吐奶后变成了喉咙里有痰,呼吸有点急速,吃了一个多月的药每隔3060min滴入湿化液或盐水每次23ml，以保持纱布的湿润，保证吸入的空气湿润，防止灰尘和异物的吸入，但要及时更换纱布，34次/日1 。
33雾化吸入法常规使用生理盐水20ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5mg每次20ml加入雾化器中30min/次，2次/日，可以起到稀释痰液、解痉的作用，现在常用生理盐水20ml+沐舒坦15mg雾化吸入2次/日，效果同样明显。宝宝气管有痰怎么办
34气管内直接滴入法常规使用生理盐水250ml+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10mg直接气管内滴注，每日34次，也可以用2%的碳酸氢钠或局部消炎药物如氯霉素滴液，庆大霉素滴液等直接滴入，既湿化了呼吸道，又起到了局部消炎的作用。还可用生理盐水15ml+沐舒坦75ml滴入。
33掌握正确的吸痰方法，保持呼吸道的通畅吸痰是保证切开患者通气的重要手段，掌握适时吸痰的指征非常必要，吸痰过频容易造成呼吸道粘膜的损伤，吸痰不及时，会影响患者的通气4 。现有许多文献报道提出吸痰指征的问题5 ，但根据我们的经验认为吸痰应该掌握定时、及时的原则，在咳嗽频繁，明显有痰鸣音，气管套管内有阻塞，明显有呼吸加快的情况下一定要吸痰，同时吸净口腔、鼻腔分泌物。有效吸痰的标志是患者能够安静，呼吸顺畅，无痰鸣音，氧饱和度明显增高。吸痰前先滴入碳酸氢钠或盐水，湿化痰液，气管有痰刺激咳嗽，采用螺旋式、上提式吸痰法，如果痰多可以重复几次，但每次吸痰动作要敏捷，时间要短不超过1520s，吸痰管要使用一次性的，防止交叉感染，吸痰后滴入刺激性小的液体如局部消炎药或盐水，保持呼吸道的湿润。为了防止吸痰刺激患者咳嗽引起的痰液四溅，可以使用吸痰罩6 。
34及时控制感染根据老年患者的病情变化，及时留取痰液作培养及药敏实验，以便及时调整药物，选择有效的抗生素控制感染，同时要保证机体足够的水分，保持痰液的稀释。也可选择静脉使用化痰药物，如沐舒坦等。
35做好老年人的心理护理由于气管切开改变了老年患者的生活方式，不能正常交流，正确表达自己的愿望，由此带来许多不便，许多老年患者因此而变得暴躁、易怒，尤其吸痰的负压带来的不适，使老年患者拒绝治疗，给治疗和护理带来困难，因此要作好老年患者的心理疏导，多举一些成功的例子，给其以信心，对拒绝吸痰的，应该讲清吸痰及配合的重要性，以求得最好的配合。
36保持病室的湿度保持病室的空气清新，坚持每日开窗通风，同时要保持一定的湿度，以70%为宜，可以采取加水槽，湿拖地，用空气湿化器等等，尽可能减少呼吸道的干燥，同时多饮水，增加营养，防止并发症。
通过对4例老年患者长期气管切开后形成痰痂、阻塞气道、影响呼吸的病例观察分析，我们认为老年患者气管切开后，痰痂、反复感染等并发症的发生率较年轻人高，其中呼吸粘膜干燥，湿化效果差，吸痰不及时、不彻底是主要原因，同时感染控制不理想也是一个重要因素。我们通过及时总结经验，加强呼吸道的护理管理，认真做好呼吸道的湿化，及时排痰，实行正确有效的吸痰，及时控制感染、痰痂等，并发症是可以控制和减少的。
参考文献
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