咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为慢性支气管炎或支气管炎，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究背景：许多具有肺结核的成人不能咳痰洗胃，使用高张生理盐水雾化诱导咳痰，以及用支气管肺泡灌洗进行的支气管镜检查均被运用于诊断获得的样本，但据我们所认识到，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了咳嗽的诊断和治疗指南草案。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的咳嗽的诊断与治疗指南草案进行了修订。
一、咳嗽的分类
咳嗽通常按时间分为3类急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周注意事项：1重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV170%正常预计值时，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。2诱导前必须准备好相关的抢救设备和亚急性咳嗽为38周，慢性咳嗽8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、支气管肺癌等另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽简称慢性咳嗽。
二、病史与辅助检查
通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查明确病因。嗓子痒咳痰
1询问病史：应注意咳嗽的持续时间时相、性质音色，以及诱发或加重因素体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘，CVA和心脏疾玻痰量较多咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾玻慢性支气管炎常咳白色黏液痰以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽GERC。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂，ACEI是慢性咳嗽的常见原因之一。
2体格检查：包括鼻咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。
3、相关辅助检查：1诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。临床表现为发热(65%)、咳嗽(925% )、咳痰胸部X线多有痰患者入院后次晨留痰，无痰患者通过5氯化钠(NaCl)诱导咳痰，健康对照亦诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎，EB的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导附件1。2影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查见慢性咳嗽诊断程序。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。3肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。4纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌异物、结核等。524h食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率SAP，确定反流与咳嗽的关系附件2。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。电动诱导咳痰背心，其特征在于它由背心，电动振动器件气囊，空气泵和控制器组成，多个电动振动器件布置在背心的前后片的肺部和背部位置，气囊在人体下肋骨边缘处绕咳痰的原因6咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验附件3。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽AC、感染后咳嗽PIC、GERC等。7其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾玻变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的病因相对简单普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾玻
一普通感冒
普通感冒临床表现为鼻部相关症状如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。1减充血剂：盐酸伪麻黄碱3060mg/次，每天3次等2抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏24mg/次，每天3次等3退热药物：解热镇痛药类4镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
二急性气管-支气管炎
1定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此玻
2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。咳嗽咳痰急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
3、诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。
4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征，UACS、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，英国Brown等报告，在不能咳痰的患者中，使用诱导痰标本诊断肺结核的敏感性较使用胃灌洗液标本高，采用支气管镜收集的支气管肺泡灌洗液标本不能增加诊断敏感性。[Clin其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为感冒后咳嗽。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，咳痰带血丝通常持续38周，X线胸片检查无异常。
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。
五、慢性咳嗽常见病因的诊治
慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS又称鼻后滴流综合征，PNDS、EB和GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。
一、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
2、临床表现：1症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛面部痛、牙痛、头痛、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。2体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。3辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原如花粉、尘螨有关时，变应原检查有助于诊断。
3、诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾并GERC等复合病因的情况。
4、治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。
对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：1非变应性鼻炎2普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松50g/次/鼻孔或等同剂量的其他吸入糖皮质激素如布地奈德、莫米松等，每天12次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，共有贴子数10篇1诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起但起效时间较长。
细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程23周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。咳痰带血
二CVA
